Cân bằng axit-bazơ

Bài giảng

Cân bằng acid-base



ĐẠI CƯƠNG
I. KHÁI NIỆM CÂN BẰNG ACID-BASE
II. CÁC CƠ CHẾ ỔN ĐỊNH CÂN BẰNG ACID- BASE
2.1. HOẠT ĐỘNG CỦA CÁC HỆ ĐỆM :
+ HĐ HUYẾT TƯƠNG
+ HĐ CỦA HỒNG CẦU
2.2. HOẠT ĐỘNG SINH LÝ CỦA PHỔI
2.3. HOẠT ĐỘNG SINH LÝ CỦA THẬN.
III. MỘT SỐ THÔNG SỐ CHÍNH ĐÁNH GIÁ TRẠNG THÁI CBAB
IV. MỘT SỐ RỐI LOẠN CBAB
* MỘT SỐ LƯU Ý VỀ XN CBAB


KHÁI NIỆM CÂN BẰNG ACID-BASE
CBAB - Sự ổn định nồng độ ion hydro (pH) dịch thể/ là trạng thái mà ở đó “H+” thích hợp nhất cho các CH/ cơ thể.
Nước (60-70%) phân ly:
H2O H+ + OH-
ở trạng thái cân bằng phân ly (ĐL tác dụng khối):
[H+] [OH-] = k = 10-14 (k- hằng số phân ly)
H2O
Vì [H+ ]= [OH-] =>[H+]x[OH-] = [H+]2 = 10-14
Log [H+]2 = Log 10 -14 =>2 Log [ H+] = - 14 -> Log [ H+] = -7
Qui ước: pH là giá tri âm của Log nồng độ H+, tính:
pH = - Log [ H+]

ẢNH HƯỞNG CỦA PH TỚI CÁC PHÂN TỬ SINH HỌC
+pH thay đổi:
-> thay đổi các liên kết hydro, LK disulfua (-S-S-)=> thay đổi cấu trúc, CN của protein đặc biệt protein là enzym -> rối loạn hướng, tốc độ và cường độ các f/ư mà E xúc tác.
+ pH ảnh hưởng:
- Receptor/ màng Tb (nhận biết và v.c chất qua màng TB)
- Hb & ái lực gắn O2 của Hb
- Acid nucleic (AND, ARN)- Di truyền.
- Kháng thể- bảo vệ cơ thể
- Hormon ( ĐHCH)
Các nguy cơ gây rối loạn CBAB
Sự tạo thành CO2, H2CO3:
- CO2: Krebs & khử carboxyl của amino acid (~ 200 ml/min).
- CO2 kết hợp với nước, phân ly tạo H+ & HCO3-:CB động
CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3-
Nếu CO2 ko đào thải -> nhiễm acid (cân bằng -> phải).
Sự tạo thành acid HC, VC:
+ Chuyển hoá G, L, P -> SPTG đa số là acid…1,3-DPG, a.pyruvic
RL:--> acid pyruvic, lactic, -Hydroxybutyric ,-> nhiễm acid
, RL các CH -> xu hướng nhiễm acid: acidose
Bệnh lý:
+ Bệnh làm  acid máu: - Tiểu đường:  acid cetonic/M
Nguy cơ gây rối loạn CBAB
+ Bệnh làm  kiềm máu:
- Nôn/ tắc môn vị, hút dịch vị DD: mất H+
- Dùng quá nhiều thuốc lợi niệu.
- Tiêm, truyền quá nhiều Nabicarbonat (sai .
+ :
pH máu ĐM: 7,38 – 7,42 duy trì được do H+ = H+ đào thải.
=> CBAB thực chất là duy trì sự ổn đinh ion H+/ cơ thể.
Các cơ chế ổn định CBAB:
1- Hệ đệm (Htư, HCầu).
2- HĐ sinh lý phổi
3- HĐ sinh lý của thận.
Các hệ đệm của máu

Hệ đệm máu= HĐ huyết tương + HĐ Hồng cầu
Vai trò của các hệ đệm/ điều hoà CBAB
HĐ huyết tương:
* Hệ đệm bicarbonat: H2CO3/ NaHCO3
+ Quan trọng: 35%  DTĐ/ cơ thể, điều hoà: nhanh, mạnh.
+ Cân bằng động: CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3-
+ Pt Handerson-Haselbalch:

pH = pK H2CO3 + log = 6,1 + log

+ Cơ chế ĐH: KM => Kiềm yếu; Acid mạnh => acid yếu-> ĐT
- Kiềm (OH-) / M => Kiềm yếu,
XOH + H2CO3 XHCO3 + H2O, VD:
NaOH + H2CO3 NaHCO3 + H2O.
- Acid (H+) / M: RH + NaHCO3 RNa +H2CO3 (phân ly)
VD: HCl + NaHCO3 NaCl +H2CO3 H2O
[HCO3- ]
[ H2CO3 ]
0.03. pCO2
[HCO3- ]
CO2
Phổi -> thải
Hệ đệm huyết tương…
* Hệ đệm protein:
+ Cấu tạo từ các A.A (COOH, NH2), có tính lưỡng tính:
- COOH COO- + H+ ( + base) - chống lại kiềm hoá
- NH2 + H+ NH3+ - chống lại acid hoá.
+ Chống lại acid = a.a kiềm (Arg, Lys)/ NH2 + H+ NH3+.
+ Chống lại kiềm = a.a acid (Glu, Asp)/ H+ + base (OH-).
Vai trò đệm: đáng kể (60 – 80 g/l)
* Hệ đệm phosphat (NaH2PO4/ Na2HPO4 )
- Tốt vì có pK = 6,8 (~ 7,40).
- Vai trò đệm: yếu vì có nồng độ thấp/ M (1 – 2 mmol/l)
Hệ đệm hồng cầu
+ HC có HĐ bicarbonat, phosphat nhưng VT đệm chủ yếu do Hb
+ Hb có 2 HĐ: HHb/ KHb & HHbO2/ KHbO2, Đệm = 2 cách:
1- Tạo DX carbamin: NH2/ Hb + CO2 -> dx carbamin (5% CO2).
2- Nhờ hoạt động của nhân Imidazon/His:
Hb + O2 -> HbO2 + H+, H+  -> pH/ phổi ↓(*)
HbO2 + H+ -> HHb + O2 => H+ ↓ -> pH/ TC (*)
Vai trò đệm của Hb là đào thải CO2 cho cơ thể -> chống acid hoá (Sơ đồ)
K+HCO3-
K+HCO3-
K+HCO3-
H2CO3
H2O
CO2
CA
KHbO2
KHbO2
KHbO2
CO2
H2O
CA
O2
H2CO3
CA
HHb
HHb
HHb
H+
O2
H+
K+
K+
HCO3-
HCO3-
ĐM
Ch.hoá
Thở ra
Tổ chức
Máu
Phổi
TM
Bt: CO2/TC = CO2 / Phổi
Phổi điều hoà CBAB
CO2
CO2 thở ra
Phổi
Máu
Tổ chức
H+ 
HCO3 - +
H2CO3
CO2
H2O
BT: CO2/TC = CO2/ phổi
Nhiễm acid (H+ /M):
.  TK phổi (TS, BĐ thở)
-> đào thải CO2 (chống acid)
. CO2 phổi > CO2/ TC
Nhiễm base (OH- /M):
CO2
Máu
Tổ chức
OH - 
HCO3 -
CO2
Phổi
. ↓ TK phổi (↓ TS, BĐ thở) ->
↓ đào thải CO2
Tốt: Phổi đào thải CO2, bền bỉ, liên tục => điều hoà CBAB có hiệu quả
Hạn chế: k ,↓ TS, BĐ thở quá mức
CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3-
. CO2 TC > CO2/ Phổi
THẬN ĐIỀU HOÀ CBAB
* Đặc điểm: chậm, hiệu quả mạnh, duy trì HCO3-/ H.tư & DGB
* Tái hấp thu gần hoàn toàn HCO3-: 90%/ TB ÔL gần, 10% ÔL xa.


TB ống lượn gần
Mao quản
Lòng Ô.T (NTBĐ)
NaHCO3
Na+
Na+
Na+
K+
K+
HCO3-
HCO3-
HCO3- (90%)
H2CO3
H2CO3
H2O +
H2O
CO2
CO2
CO2
CA
H+
H+
E1
E2
E1- HCO3-.ATPase
E2- Na+,K+-ATPase
THT HCO3- : + PCO2 (CC bù trừ của thận khi cơ thể nhiễm base, acid hô hấp)
+  THT Na+/ TB ống thận.
Thải H+, tái hấp thu HCO3- ở ống lượn xa
Lòng ÔT (NT đầu)
TB ống lượn xa
Mao quản
HPO4--
Na+
Na+
K+
Na+
K+
K+
R
HCO3-
H2CO3
H2O
CO2
NH3
CO2
H+
H+
H2 PO4-
RH
HCO3-
(~10%)
NH4+
Gln
E2
E1
Glu
Glutaminase
+ Đào thải H+: Acid (RH), muối amoni, muối phosphat
+ Tái hấp thu HCO3- : ~ 10%
+ Tân tạo HCO3-: : ăn bt-> 50- 100 mmol H+/ 24h/: H2SO4 (SPCH a.a  S);
H3PO4 (SPTH của P0-Lipid, acid nucleic); A.uric-(base purin) -> H+ .
H+ + HCO 3- -> Nguyên nhân mất HCO3-, bù lại? = Tân tạo HCO3 - ~ tạo NH4+ (ko -> TB Ô.L xa). Mặt : tại TB ô thận -> CO2, + H2O -> H2CO3 -> HCO3-.
Các thông số đánh giá trạng thái cân bằng acid- base
Độ pH máu
PaCO2
Bicarbonat
Bicarbonat thực ( Actual Bicarbonat = AB)
Bicarbonat chuẩn (Standard bicarbonat = SB)
CO2 toàn phần ( Total CO2 = t.CO2)
Base đệm (Bufer base = BB)
Base dư (Base excess = BE)
pH máu
 pH máu/ ĐM = 7,38 –7,42.
pH < 7,38 – nhiễm acid
pH > 7,42 - nhiễm base
pH máu/TM < ĐM 0,02
pH -> đánh giá mức độ bù trừ của cơ thể:
- Acidose: pH 7,38 – 7,42: bù toàn phần
(nhiễm acid) 7,37 – 7,25: bù 1 phần
< 7,25: mất bù.
- Alcalose: pH 7,38 – 7,42 : bù toàn phần (nhiễm base) 7,43 – 7,55: bù 1 phần
> 7,55: mất bù.
+ pH < 7,30: Nhiễm toan hô hấp: phế quản phế viêm…
Nhiễm toan CH nặng: ĐTĐ….
+ pH > 7,55: Nhiễm kiềm hô hấp: CTSN…
Nhiễm kiềm chuyển hoá nặng: ỉa chảy kéo dài..
PaCO2, CO2 toàn phần
: PaCO2 = 40 mmHg
- Thông số cho biết các rối loạn CBAB do NN hô hấp
- Phụ thuộc thông khí phế nang:  khi TKPN ↓ và ngược lại.
BL: -   nhiễm toan HH do ↓ đào thải CO2 ở phổi, gặp:
. Thông khí PN, tắc nghẽn phế quản
. Bệnh phổi: PQPV, viêm phổi, hen
. Hít phải CO2, hít lại Ko khí đã thở
. Bị ức chế TK: thuốc ngủ, bại liệt, nhiễm độc, CTSN, u não
t.CO2 = CO2 hòa tan + CO2 carbaminat + CO2/bicarbonat
PaCO2-5% (+Hb)- 5% HCO3-- 90%
. : t.CO2 = 25 - 30 (mmol/l).
t.CO2 : Nhiễm toan hô hấp, nhiễm kiềm CH
Bicarbonat ( HCO3-)
+ Là lượng HCO3- có trong H.Tư ở 37OC, gồm B thực và B chuẩn.
- Bicarbonat thực (actual bicarbonat = AB):
. Là nồng độ thực tế HCO3- của mẫu máu ĐM lấy ở ĐK ko tiếp xúc với ko khí, nó tương ứng với pH và PaCO2 thực của mẫu máu.
. : AB = 25 mmol/l.
- Bicarbonat chuẩn (standard bicarbonat= SB):
. SB: là lượng HCO3- (mmol/l) của h.tư được qui về ĐK chuẩn
như PaCO2= 40 mmHg, To= 37oC, pH = 7,40.
. : SB = 24  2 (mmol/l).
+ Là TS cho biết RLCBAB liên quan tới NN chuyển hoá.
BL: HCO3-: NT hô hấp, NKCH: nôn nhiều, hút dịch DD, ỉa chảy
↓↓: Nhiễm toan CH, gặp:
. ĐTĐ do ứ đọng các thể cetonic
. Phù phổi cấp, động kinh: RLCH glucid-> ứ đọng acid lactic.
. Viêm thận cấp; mạn: ko thải được acid
. ỉa chảy cấp làm mất HCO3-
Base đệm (Buffer base = BB), Base dư (Base exess = BE)
Base đệm: Là tổng các anion đệm trong máu (mmol/l).
BB = [HCO3-] + Protein- + Hb- + Phosphat-
: 46 - 48 (mmol/l)
Base dư : Là sự chênh lệch giữa BB của BN và BB của người bình thường.
: BE = 0 (pH = 7,40; PaCO2= 40 mmHg; Hb TP = 150 g/l, 37OC).
BE cùng với Bicarbonat là 2 TS có ý nghĩa xác định nguyên nhân
RLCBAB do chuyển hoá.
BE dương () gặp: Nhiễm kiềm CH (nôn nhiều, ỉa chảy kéo dài..)
BE âm (↓↓) gặp : Nhiễm toan CH (ĐTĐ..)
Chú ý: + Các TS: pH, PaCO2 - đo = ĐCCL
Các TS khác: HCO3- (AB), t.CO2, BB, BE- tính toán
+ Kết quả CBAB chính xác khi:
- Lấy máu:
. ĐM (trụ, quay,cánh tay), MĐM hoá - đầu ngón tay, dái tai
. Dụng cụ chuyên biệt-> Máu ko tiếp xúc với ko khí.
- Máy đã được chạy chuẩn, đo ngay.
CÁC RỐI LOẠN CÂN BẰNG ACID- BASE
3 NHÓM RL: - DO N.N HÔ HẤP, N.N CHUYỂN HOÁ & DO N.N HỖN HỢP.
( PACO2) (HCO3-, BE)
PaCO2
40
NHIỄM TOAN HÔ HẤP
Rối loạn khởi phát là pCO2 do ↓ thải trừ CO2 ở phổi, gặp:
* Bệnh phổi: - P. Quản, phế viêm
- Viêm phổi
- Hen
- Khí thũng phổi
* HCTK: - Thuốc ngủ
- Bại liệt
- CTSN, u não
- Rối loạn tuần hoàn não
* Hít phải CO2/ k.khí đã thở
* XN: pH ↓ (< 7,38)
pCO2  (> 40mmHg)
HCO3- máu  (> 25 mmol/l)
t CO2  , các TS khác ít thay đổi
NHIỄM KIỀM CHUYỂN HOÁ
Là trạng thái thừa Base hoặc mất acid (ko phải là H2CO3)
* Nguyên nhân:
+ Quá thừa base: - quá nhiều bicarbonat (ĐT)
- Ăn uống: quá nhiều chất t/c kiềm
+ Do mất acid: - Nôn nhiều (HCL ↓ , K+ ↓)
- Hút D.dày (Cl- ↓ ), ỉa chảy(H+ ↓)
- Thuốc lợi niệu nhiều -> K+ ↓
* KQXN các thông số:
- pH máu (> 7,5, mất bù)
- pCO2  (> 40mmHg do ↓ thông khí )
- HCO3-  (> 25mmol/l) và tCO2, BB , BE
NHIỄM KIỀM HÔ HẤP
Rối loạn khởi phát là ↓ pCO2
Gặp: + Thông khí phổi ↓ : - Giai đoạn đầu viêm phổi
- Sốt cao
- Hô hấp nhân tạo quá mức
- CTSN
+ Thở trong khí quyển có pCO2 thấp (lên cao)
KQXN: - pH máu  (> 7,42) (khi mất bù)
- pCO2 máu ↓
- t.CO2 ↓
- BB ↓
- BE (-)
NHIỄM TOAN CHUYỂN HOÁ
Là sự mất anion đệm- chủ yếu là HCO3- máu&D ngbào; Tích
luỹ các acid “CĐ”/ thực tế là acid mạnh mà anion của chúng ko
thể bài xuất qua thận
*KQXN - pH máu ↓(< 7,24- mất bù)
- pCO2 ↓ (f/ư bù trừ của phổi)
- t.CO2 ↓ Hoặc bình thường
- SB ↓
- BB ↓ , BE (-)
- HCO3- ↓
* Gặp: - tiểu đường ( acid cetonic)
- RLCH Glucid: ứ đọng a.pyruvic, a.lactic
- Tổn thương thận: THT HCO3- RL => HCO3- ↓
- ĐT nhiều thuốc lợi niệu ->  thải HCO3- => HCO3- ↓
NHIỄM TOAN HỖN HỢP
Là sự kết hợp nhiễm toan CH và hô hấp => ↓ pH máu
* XN: - pH máu ↓ mạnh
- p CO2
- HCO3- ↓
- SB ↓ vừa
- BB ↓
- BE(-)
Nhiễm kiềm hỗn hợp
Là kết hợp của nhiễm kiềm hô hấp và nhiễm kiềm chuyển hoá => pH máu  rất nhiều
* XN: - pH máu 
- pCO2 ít
- HCO3- 
- SB  : 34-36 mmol/l (bt 24mmol/l)