Cách làm bệnh án sản khoa

CÁCH LÀM BỆNH ÁN SẢN KHOA

I.kỹ năng giao tiếp
I.1Quan hệ :
Ngay từphútđầugặpgỡphải xây dựngcảnh quan hệ thân ái,bìnhđẳng,nhiệttình,sẳn sang giúpđở,cởimở nhưng không quásuồngsảmàphải chân thành,lịchthiệp chu đáo quan tâm đếnbệnh nhân.
I.2 Hỏi
- Tạocảmgiácthoảimáihếtsứctránhcảmgiacbịphỏngvấn
- Sửdụngcáctừ đơn giản,tránhnhữngtừ chuyên môn phứctạphoặcnhửng câu tốinghĩalàmsảnphụkhóhiểu
- Khi hỏitỏ ra chân thànhthiệncảmtránhđểsảnphụ lo lắng
I.3 Lắng nghe
Nghe thường bao giờcủng đi với quan sát,nghe chăm chúlàrất quan trọngnó không chỉbiểulộsự tôn trọngsảnphụmàcònnhậnđượcnhửng thông tin vàthấuhiểunhững lo lắngthắcmắccủasảnphụvàcủngchứngtỏsự quan tâm củata.muốnlắng nghe cóhiệuquảcần:
-Chăm chútỏ ra quan tâm đếnvấnđềmàsảnphụ đang nói
-Tránhtỏ ra buồnchán,thờ ơ không chú ý nhữnggìsảnphụ đang nói
-Giúpsảnphụlàm sang tỏnhững ý nghỉcủamìnhhoặcgợi ý nhửngđiềumàsảnphụmuốnbiết
-Phảinhạycảmvớinhửngxúccảmnhửng lo lắng tâm tư vànguyệnvọngcủasảnphụ
-Hãytựđặtmìnhvàovịtrívàhoàncảnhcủa thai phụ,vìvậy không phảichỉlắng nghe nhữngđiềuhọnóimàcònphảilắng nghe nhửngcảmxúc , nhữngtừngữ trong giọngnóivàcứchỉcủakhách hang
I.4 Quan sát
Làhànhđộngnhìnđểtìmhiểunhậnbiếtmộtcáigì quan sát trong lúcsảnphụnói ,cáchdiểnđạt,cáccửchỉ,cáh ăn mặc,tìnhtrạngsứckhoẻ,bệnhtật.quansátcầnphảikháchquan,chămchútếnhị, đừngđểsảnphụcảmthấy đang bịdò la theo dõi.quansátdiển ra trong suốtquátrìnhtiếpxúc thăm khámvàlàmbệnhán,nhờ quan sátgiúp ta hiểuthemnhửngthắcmắc lo lắngcủasảnphụ.
I.5 Giảithích
Rất quan trọngvìnó cho phép ta cung cấpnhửng thông tin mà trong quátrìnhlắng nghe quan sátnhửngthắcmắc ,lo lắngcủasảnphụ,quađó cung cấpnhửng thông tin,xoábỏnhửng quan niệm sai lầmgiúp cho sảnphụhiểu thêm vấnđềmớinếusảnphụ chưa biết.

II.KHAI THÁC TIỀN SỬ THAI KỲ HIỆN TẠI
II.1 Hỏivềbản thân
-Họvà tên
-Tuổi
-Nghề , điềukiện lao động(cótiếpxúcvớicácyếutốđộchại)
-Dân tộc
-Trìnhđộ văn hoá
-Tôn giáo
-Điềukiện sinh hoạt,kinhtế(chú ý ăn kiêng, ăn chay,thiếu ăn)
II.2 Hỏivềsứckhỏe
(a) Hiệnmắcbệnhgì?
Nếucómắctừ bao giờ,diểnbiếnthếnào, đãđiềutrịgì?
(b) Tiềnsửmắcbệnhgì?
Tiềnsửmắcbệnhgìphảinằmbệnhviện,phẩuthuậttruyềnmáu,các tai nạn ,dịứng,cónghiệnrượu,thuốc ,ma tuý,cácbệnhđặchiệu như đáitháođường,bệnh tim mạch,bệnh tâm thần,,nộitiết,rốiloạn đong máu,bệnhthận…..
(c) Hỏivề gia đình
Sứckhoẻ ,tuổicahmẹ,anhchị em cóbệnhtậtgìkhông.có ai bịbệnh ung thư tim mạch,tănghuyếtáp , đáitháođưòng, thận ,tâm thần,lao, đẻ con dịdạng,dịứng,bệnhmáu
Gia đình bên chồng: có ai bịdịtậthoặc sinh con bịdịtật không?
(d) Hỏivề kinh nguyệt
Có kinh lầnđầu năm bao nhiêu tuổi,chukì,sốngày,sốlượng,màusắc.Kinhcuốitừngày………..đến……..ngày…….(không hỏimất kinh thángnào)
(e) Hỏivềtiềnsử hôn nhân vàhoạtđộngtìnhdục
-Lấychồng năm bao nhiêu tuổi
-Hôn nhân lầnthứmấy?
-Họtên,tuổi,nghềnghiệp,sứckhỏe,bệnhtậtcủachồng.Vềtìnhdụccần khai thácbắtđầucó quan hệtìnhdụctừtuổinào,có bao nhiêu bạntình ,cácvấnđề tinh dục
(f) Hỏivềtiềnsửsản khoa
-Đảcó thai bao nhiêu lần
-Sốđầulàsố sinh đủtháng
-Sốthứ hai làsố sinh non
-Sốthứ ba làsốlầnđảsẩy thai vàphá thai
-Sốthứ tư làsố con hiệnsống
Vídụ : 2012 cónghĩalà: đả sinh đủtháng 2 lần,Không sinh non,1 lầnsảy,hiệncó 2 con sống.
Vớitừnglầncó thai
-Thờiđiểmkếtthúc
-Thai bao nhiêu tuầnkếtthúc
-Nơi sinh,bệnhviện,trạmxá,tạinhà, đẻrớt…
-Thời gian chuyểndạ
-Cáchđẻ:thường,khó(kềm,giáchút,mổlấy thai…)
-Cácbấtthường
Khi mang thai:ramáu,tiềnsảngiật
Khi đẻ:ngôibấtthường
Sau đẻ:bănghuyết,nhiểmkhuẩn
-Cân nặng con sau sinh
-Giớitính con
-Tìnhtrạng con khi sinh ra:khócngay,ngạt,chết…
-Nếu thai kếtthúcsớmthìcủngphải mô tả chi tiếtvềlýdo,cáchkếtthúc,cácvấnđềxảy ra khi kếtthúc thai nghén
(g) Hỏivềtiềnsửsản khoa
Cóđiềutrị vô sinh, điềutrịnộitiết,cócácbệnhnhiểmkhuẩnđường sinh sản,bệnh lây truyền qua đườngtìnhdục,cáckhối u phụ khoa
(h) Hỏivềcácbiệnpháptránh thai đã dung
-Cácbiệnpháptránh thai đả dung
Loạibiệnpháptránh thai
thời gian sửdụngtừngbiệnpháp
Tácdụngphụcủatừngbiệnpháp
Lý do ngừngsửdụng
-Biệnpháptránh thai dung trước khi có thai lầnnày
nếucódung,tại sao mang thai(chủđộngcó thai hay thấtbạicủabiệnpháptránh thai)
(i) Hỏivềlầncó thai này
-Ngàyđầu kinh cuối(từngàynày cho đếndựkiếnđẻlà 280 ngày)
-Cáctriệuchứng thai nghén
-Ngày thai máy : từngàynày cho đếnngày sinh là 140 ngày cho con so và 154 ngày cho con rạ(con rạ kinh nghiệm,cóthểnhậnbiết thai máysớm hơn)
-Sụtbụng : xuấthiện 1 thángtrướcsinh,dođầuchuẩnbịlọt.Chiều cao tử cung xuốngthấp hơn – lúcnày thai phụdểthở hơn vì cơ hoànhđởbịtử cung chènép nhưng bang quang lạibịảnhhưởngdẩnđếntiểunhiềulần
-Cácdấuhiệubấtthường
Đâu bụng,ramáu,dịch âm đạo tăng
Mệtmỏi,uểoải, đau đầu, ăn kém ngon(dấuhiệuthiếumáu)
Nhứcđầu,hoamắt, đau thượngvị(dấuhiệutiềnsảngiật)
-Dựtínhngày sinh theo kì kinh cuối
Theo dương lịch : Lấyngàyđầu kinh cuối +7 thángcuối +9 hoặc -3(nếu +9 quá 12)
Thídụ:ngày kinh cuối 15/2/2008 dựkiếnđẻlà 22/11/2008
Theo âm lịch: Ngàyđầu kinh cuối +15 , thángcuối +9 hoặc -3
Thídụ :ngày kinh cuối 5/8(theo âm lịch) dựkiếnđẻlà