BCH ĐOÀN XÃ AN BÌNH
CHI ĐOÀN TH AN BÌNH B
ĐƠN XÉT HỌC BỔNG TIẾP SỨC TƯƠNG LAI
Kính gửi: Ban tổ chức chương trình Tiếp Sức Tương Lai
-
Thông tin cá nhân và gia đình:
-
Họ tên:……………………………………………...Giới tính: ……………………………
-
Dân tộc:………………………………………………………………………………………
-
Ngày, tháng, năm sinh:……………………………………………………………………..
-
Quê quán:…………………………………………………………………………………....
-
Địa chỉ thường trú:………………………………………………………………………….
-
Điện thoại liên hệ:………………………………….Điện thoại khác: …………………….
-
Học sinh trường:...…………………………………………………………………….........
-
Địa chỉ trường học:………………………………………………………………..…………
-
Họ tên cha:……………………………………….....Năm sinh: ……………………..........
- Nghề nghiệp:……………………………………………………………………………… .
-
Họ tên mẹ:………………………………………….Năm sinh:………………………........
- Nghề nghiệp:………………………………………………………………………………
-
Tóm tắt hoàn cảnh gia đình khó khăn:
………………………………………………………………………………………….........
………………………………………………………………………………………….........
…………………………………………………………………………………………........…………………………………………………………………………………………...............
…………………………………………………………………………………………........…………………………………………………………………………………………...............
-
Kết quả học tập:
-
Xếp loại học lực:
Lớp 1:…………………………………………….. Điểm trung bình cả năm:………………
Lớp 2:……………………………………………. Điểm trung bình cả năm: ………………..
Lớp 3:……………………………………………. Điểm trung bình cả năm:……………....
Lớp 4:……………………………………………. Điểm trung bình cả năm:………………
Lớp 5:……………………………………………. Điểm trung bình cả năm:………………
-
Kết quả thi học sinh giỏi và các phong trào hoạt động trường lớp, xã hội (nếu có):
…………………………………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………………………………...........
Em xin cam đoan bản tóm tắt thành tích trên đây đúng sự thật, nếu sai sẽ hoàn toàn chịu trách nhiệm.
……, ngày ……tháng …… năm 2011
Xác nhận của Chi đoàn Người khai
(Ký và ghi rõ họ tên)
Xác nhận của trường
