Hội chứng ống cổ tay

                      Hội chứng ống cổ tay (Carpal tunnel syndrome)

 Theo James Paget mô tả từ giữa thế kỉ 18 : hội chứng ống cổ tay (HCOCT) là rối loạn thần kinh ngoại vi thường gặp nhất (khoảng 3% người trưởng thành ở Mỹ). Bệnh nhân bị đau ,tê rần dị cảm ở ba ngón rưỡi do TK giữa chi phối (có lúc tê cả bàn tay).Trường hợp nặng và kéo dài bệnh nhân bị teo cơ ô mô cái,dẫn đến cầm nắm không chắc, đánh rơi đồ vật và thậm chí liệt cả bàn tay.

1.Giải phẫu

- TK giữa đi chung với các gân cơ gấp của các ngón tay trong ống cổ tay. Ống cổ tay tạo bởi mạc giữ gân gấp và các vách chung quanh là bờ của các xương cổ tay => tạo 1 cấu trúc chật hẹp, không co dãn =>khi có sự tăng thể tích của các gân gấp bị viêm (hay các tư thế gấp duỗi cổ tay quá mức và thường xuyên) =>tạo áp lực chèn ép các mạch nuôi nhỏ đi sát dây tk dẫn đến thiểu dưỡng .

- TK giữa chi phối cảm giác cho 3 ngón rưỡi phía ngoài bàn tay và vận động cho các cơ ô mô cái và cơ giun 1,2 =>khi bị tổn thương gây tê, đau, dị cảm ba ngón rưỡi và yếu cơ ô mô cái (mất dần vận động, teo cơ ) .

-HCOCT sau chấn thương  nguyên nhân có thể là sự hẹp lòng ÔCT do gãy lệch xương (Vd: gãy đầu dưới xương quay ) ,trật khớp(Vd:trật khớp xương bán nguyệt ra trước) =>thể tích và chu vi ÔCT nhỏ lại => TK giữa bị chèn ép => để giải phóng TK giữa cần kết hợp cắt mạc giữ gân gấp cùng với điều chỉnh lại khối can xương lệch hay bị trật.

 2.Nguyên nhân và cơ chế:

-Khi bị các lực nén ép kéo dài , các gân cơ và dây chằng có thể bị sưng phồng làm hẹp dường ống vốn đã nhỏ ở cổ tay(đường hầm cổ tay) =>dây TK giữa bị chèn ép tạo ra hội chứng đường hầm cổ tay.Lực nén ép có thể do những cử động mang tính lặp đi lặp lại,tư thế sai hoặc khi làm việc tay liên tục duy trì ở 1 tư thế cố định nào đó trong 1 thời gian dài.

-Ngoài ra phải kể đến các nguyên nhân sau:

 3.Triệu chứng:

a. Cơ năng

-BN thường đau,dị cảm,tê cứngở 3 ngón rưỡi doTK chi phối (có lúc tê cả bàn ).Tê thường xuất hiện về đêm và có thể đánh thức BN tỉnh giấc .Tê giảm đi khi nâng cao tay or vẫy cổ tay như vẫy nhiệt kế.

- Đau và tê có thể lan lên cẳng tay, khuỷu hoặc vai. 

-Trong ngày, khi phải vận động cổ tay, ngón tay nhiều như lái xe máy, xách đồ, làm việc bàn giấy… =>tê xuất hiện trở lại .

-Lúc đầu tê có cơn và tự hết mà không  cần diều trị. Sau 1 thời gian tê, BN có thể đột nhiên hết tê nhưng bắt đầu thấy việc cầm nắm yếu dần hoặc bị run tay, viết khó dễ đánh rơi đồ vật.

-Các triệu chứng điển hình kể trên thường gặp ở 1 tay nhưng có thể gặp ở cả 2 tay.

b.Thực thể

-Dấu hiệu lâm sàng cổ điển của HCOCT là: dấu hiệu Tinel, và nghiệm pháp Phalen.
-Dấu hiệu Tinel dương tính: gõ trên ống cổ tay ở tư thế duỗi cổ tay tối đa gây cảm giác đau hay tê giật lên các ngón tay.
-Nghiệm pháp Phalen dương tính: khi gấp cổ tay tối đa (đến 90º) trong thời gian ít nhất là 1 phút gây cảm giác tê tới các đầu ngón tay
-Giảm hoặc mất cảm giác châm chích vùng da do tk giữa chi phối
-Những triệu chứng như teo cơ mô cái, cử động đối ngón yếu, cầm nắm yếu là những dấu hiệu muộn đã có tổn thương tk.

4. CLS

-Phần lớn HCOCT đều được chẩn đoán dựa vào lâm sàng, nhất là khi có cả 2 triệu chứng cơ năng và thực thể. Nhưng để chẩn đoán chính xác, và biết được bệnh đang ở giai đoạn nào, thì theo y văn, chẩn đoán điện là phương pháp cận lâm sàng có giá trị. Chẩn đoán điện là phương pháp khám nghiệm chức năng dẫn truyền dây tk về cảm giác và vận động ở vùng da và cơ mà nó chi phối. Người ta dùng dòng điện cường độ nhỏ kích thích và đo thời gian đáp ứng về cảm giác hoặc vận động ở vùng tk giữa chi phối. Phương pháp này còn giúp ta biết được khả năng phục hồi diễn tiến như thế nào sau thời gian phẫu thuật, và tiên lượng trước được tổn thương có thể xảy ra ở chi khác khi chưa có biểu hiện lâm sàng.
-Ở Việt nam, từ những năm cuối của thập niên 90, chúng ta đã áp dụng chẩn đoán HCOCT bằng phương pháp điện và cho kết quả khá tốt.
-Ngoài ra, hiện nay người ta đã và đang nghiên cứu siêu âm với đầu dò phẳng tần số cao 7-13-MHz có khả năng chẩn đoán khá chính xác HCOCT. Siêu âm là một kỹ thuật đơn giản có thể giúp đánh giá tk giữa và các thành phần trong ÔCT. Giải phẫu tk giữa và đường kính của nó được thấy khá rõ trên siêu âm. Những bất thường của tk giữa, như phù nề, biến dạng, to ra của tk giữa ở ngang ÔCT đều có thể đo được.

5.Chẩn đoán

-Tiêu chuẩn chẩn đoán: theo đề nghị mới đây của Viện quốc gia Hoa Kỳ về sức khỏe và an toàn nghề nghiệp (National Institute of Occupational Safety and Health) để chẩn đoán HCOCT phải có 2 hoặc nhiều hơn những tiêu chuẩn sau đây (1 hoặc nhiều hơn 1 triệu chứng cơ năng và 1 hoặc nhiều hơn 1 triệu chứng thực thể):
   +Triệu chứng cơ năng gồm những triệu chứng về cảm giác vùng da do tk giữa chi phối ở bàn tay: dị cảm, giảm cảm giác, đau, tê cứng.
   +Triệu chứng thực thể gồm: dấu hiệu Tinel dương tính, nghiệm pháp Phalen dương tính, giảm hoặc mất cảm giác châm chích vùng da tk giữa chi phối, hoặc test dẫn truyền tk cho thấy có sự rối loạn chức năng tk giữa vùng ÔCT.

- HCOCT dễ nhầm lẫn với bệnh khác,ở giai đoạn đầu dễ nhầm sang những bệnh về cơ xương khớp hoặc những bệnh về TK khác (các bệnh của cột sống, bệnh thoái hóa, chèn ép sau chấn thương…)

6.Điều trị

Bệnh nhân cần tránh các cử động lặp đi lặp lại nhiều lần của cổ tay và bàn tay và tránh dùng các dụng cụ gây rung lắc bởi chúng có thể làm cho triệu chứng nặng hơn. Những bệnh nhân làm việc với máy tính nên chú ý cải thiện vị trí cổ tay hoặc nâng đỡ cổ tay dù vấn đề này còn đang bàn cải. Dùng nẹp cổ tay có thể có ích cho những BN có nghề nghiệp phải cử động cổ tay lặp đi lặp lại.

a.Nguyên tắc điều trị:
-Cần điều trị các bệnh lý nguyên nhân hoặc các yếu tố thuận lợi gây ra HCOCT. Đối với phụ nữ có thai, không cần điều trị vì triệu chứng sẽ tự cải thiện sau khi sanh.
ÔCT là cấu trúc không co giãn được vì thành sau là xương, thành trước là mạc giữ gân gấp – là mô xơ dày và chắc. =>có 2 cách điều trị:
  + Giảm áp lực trong ÔCT bằng cách giảm hiện tượng viêm, phù nề của các gân gấp hoặc dịch viêm do khớp hay máu tụ do chấn thương.
  + Mở rộng ÔCT bằng cách xẻ mạc giữ gân gấp. Ðiều chỉnh các khối can xương hay xương trật để ÔCT không bị hẹp và không gây đè trực tiếp vào sợi tk giữa.
-Trước đây, người ta có khuynh hướng điều trị bảo tồn bằng các thuốc kháng viêm NSAID hay chích corticoide tại chỗ với mong muốn làm giảm hiện tượng viêm của các gân gấp trong ÔCT và các loại thuốc bổ tk như B6. Tuy nhiên, kết quả còn hạn chế và tỷ lệ tái phát cao, đó là chưa kể các tác dụng phụ của thuốc nếu sử dụng kéo dài.
-Hiện nay nhiều nghiên cứu cho thấy phẫu thuật xẻ ÔCT là cách điều trị được đánh giá tốt nhất vì nhẹ nhàng, đơn giản, tỷ lệ tái phát rất thấp và không bị các tác dụng phụ của thuốc kháng viêm. Tuy nhiên, những trường hợp nặng và kéo dài đã bị liệt cơ gò cái thì phẫu thuật giải ép cũng chỉ giúp tổn thương không bị nặng hơn.

  b.Ðiều trị bảo tồn:
- Uống hay chích thuốc kháng viêm NSAID.
- Chích corticoide vào ÔCT để tạo hiệu quả giảm đau tốt nhưng phải lưu ý chống chỉ định sử dụng ở phụ nữ có thai hay cho con bú (6 tháng tuổi).
- Nẹp cổ tay.
- Thuốc bổ tk như vitamin nhóm B hoặc các chế xuất từ B6.

  c.Ðiều trị phẫu thuật
-Nhược điểm:
+ Chi phí cao hơn điều trị nội khoa.
+ Gây thương tích trên cơ thể BN.
+ Cần theo dõi và chăm sóc vết mổ
+ Có thể có các biến chứng của phẫu thuật như: nhiễm trùng vết mổ, chảy máu, sẹo lồi, tổn thương nhánh vận động của tk giữa hoặc triệu chứng sẽ tái phát nếu ÔCT không được giải phóng đủ.

-Ưu điểm:
+ Phẫu thuật nhẹ nhàng, nhanh chóng và ít đau.
+ Có thể vô cảm bằng gây tê tại chỗ hay tê vùng tk ở nách.
+ Người bệnh có thể về ngay sau mổ.
+ Sẹo mổ nhỏ khoảng 3-4cm, nếu mổ nội soi thì càng ngắn hơn (khoảng 0,5cm).
+ Ngay sau mổ có thể có hiệu quả giảm tê ngay.
+ Ðộ an toàn cao hơn và tỷ lệ tái phát rất thấp

  =>Ðiều trị sớm sẽ giúp tk phục hồi nhanh chóng.