PHIẾU KHẢO SÁT “VÌ EM HIẾU HỌC”
I. GIA CẢNH
1. Họvàtênhọcsinh:............................................................................................................................
Ngàysinh:…………………………………Giớitính:.......................................................................
Địachỉ:(xã,phường,huyện, quận )......................................................................................................
SĐTliênhệvớigiađình:……………………………………………………………………….........
2. Hoàncảnhvàthôngtin giađình:
a. Phầnthunhập:
Thu nhậpbìnhquâncủađầungười/ tháng:………………………………………………………………
-
Nhữngkhókhăncảntrởviệchọctậpcủaem:……………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
-
Bảnthânemđãlàmgìđểvươnlêntronghọctập:………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
II. HỌC TẬP
Hiệnđanghọc lớp:.................................................................Trường:…………………………..
Kếtquảnămhọc 201.. – 201…:Họclực:…………… Hạnhkiểm:…………………………
III.MONG MUỐN NHẬN ĐƯỢC HỌC BỔNG TRỊ GIÁ 1.000.000 đ là:
Dụngcụhọctập Xeđạp Quầnáo
Sáchgiáokhoa, vở Đónghọcphí Tiềnmặt
Khác………………………………………………………………………………………………….
|
GIA ĐÌNH HỌC SINH
|
HỘI KHUYẾN HỌC
|
|
PHỤ HUYNH
(Ký&ghirõhọtên)
|
HỌC SINH
(Ký&ghirõhọtên)
|
(Ký&ghirõhọtên)
|
