TỜ KHAI THÔNG TIN VÀ TÌNH HÌNH SỨC KHỎE
CỦA CÁN BỘ, GIÁO VIÊN, NHÂN VIÊN, HỌC SINH
(Kèm theo văn bản số 220/SGD&ĐT-GDTrH ngày 28/2/2020)
1. Họ tên (viết chữ in hoa): ..
2. Năm sinh: ……………………… Giới tính: …………….. Dân tộc: ….
3. Đơn vị (lớp) công tác, (học tập): ...................................................................................................................
4. Địa chỉ nơi cư trú:…………….…………………………………………………………………………….
5. Điện thoại:………………………… Email:…………………………………………..…………………...
6. Trong vòng 14 ngày qua (Tính đến trước ngày trở lại trường):
- Có đến quốc gia/vùng lãnh thổ nào không? (nếu có ghi rõ thông tin):
- Có đi đến, đi qua, ở lại, đi về từ vùng có dịch không? (đặc biệt là các địa phương thuộc các tỉnh Vĩnh Phúc, Thanh Hóa, Khánh Hòa, Hà Nội….) nếu có ghi rõ thời gian, địa chỉ cụ thể:………………………………….
- Có ở cùng, tiếp xúc trưqcj tiếp, chăm sóc người xác định mắc dichgj, nghi ngờ mắc dịch không? (nếu có ghi rõ thời gian tiếp xúc, thông tin cá nhân, địa chỉ cụ thể của đối tượng tiếp xúc):……………………………….
7. Trong vòng 14 ngày (tính đến trước ngày trở lại trường) bản thân có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây không?
Triệu chứng
Có
Không
Triệu chứng
Có
Không
( Sốt
( Ho
( Khó thở
( Đau họng
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
( Nôn/buồn nôn
( Tiêu chảy
( Xuất huyết ngoài da
( Nổi ban ngoài da
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
8. Liệt kê tên vắc xin hoặc sinh phẩm y tế đã sử dụng:
9. Lịch sử phơi nhiễm: Trong vòng 14 ngày qua: Bản thân có:
( Đến trang trại chăn nuôi/ chợ buôn bán động vật sống/ cơ sở giết mổ động vật/ tiếp xúc động vật
Có [ ] Không [ ]
( Trực tiếp chăm sóc người bệnh truyền nhiễm
Có [ ] Không [ ]
10. Tôi cam kết những thông tin trên là đúng sự thật, tôi hiểu rằng nếu cung cấp sai thông tin có thể dẫn đến những hậu quả nghiêm trọng.
CAM KẾT CỦA CHA MẸ HỌC SINH
HOẶC NGƯỜI KHAI HỘ
(Ký, ghi rõ họ tên)
Ngày tháng năm 2020
NGƯỜI KHAI BÁO
(Ký, ghi rõ họ tên)
Lưu ý:
- Đối với cán bộ, giáo viên, nhân viên, người lao động, học sinh, học viên cấp THPT và sinh viên chỉ cần ký cam kết của người khai báo.
- Đối với trẻ mầm non, học sinh tiểu học, THCS phải có ký cam kết của gia đình.
- Nộp giấy khai báo này cho nhà trường ngay khi quay trở lại trường học tập, công tác sau kỳ nghỉ
nguon VI OLET
